QUESTIONNAIRE BILAN PREMIER CONTACT
Ce bilan a pour but de mieux vous connaître afin de pouvoir établir avec vous un programme personnalisé.
Répondez en toute transparence et renvoyez ce questionnaire à : revelateursdesens@gmail.com
Identité et mode de vie :
Nom :
Prénom :
Age :
poids :
taille :
hanches :
tour de poignet :
Alimentation
- Combien de repas prenez-vous par jour ?
- Mangez-vous entre les repas ?
- Combien de légumes consommez-vous par jour ?
- Combien de fruits consommez-vous par jour ?
- Mangez-vous des viandes, si oui les quelles ? combien de fois par semaine ?
- Mangez-vous du poisson ? combien de fois par semaine ?
- Mangez-vous du fromage ? combien de fois par semaine ?
- Quel type de produit laitier, lait ou yaourt mangez-vous ?
Activité physique
- Quelles sont vos habitudes de déplacement au quotidien ?
- Combien de fois par semaine faites vous de l’activité physique pendant 30 minutes min ?Laquelle ?
- Quelles sont vos motivations pour pratiquer une activité physique ?
- Aimez-vous faire de l’activité physique ?
- Organisez vous votre emploi du temps pour organiser une activité physique ?
- Que pensez vous de l’affirmation « je ne suis pas en forme et je ne sais pas par ou commencer » cela vous ressemble t il ?
- Que pensez vous de l’affirmation « je ne fais pas d’activités physiques par crainte de me blesser » est ce une crainte pour vous ?
- Vous hydratez vous suffisamment pendant la journée?
- Pour atteindre votre ou vos objectifs, serait vous prêt(e) a suivre un programme adapté et régulier ?
Indications fonctionnelles
- Avez-vous des pathologies du système cardio vasculaire et respiratoire ?
Si oui lequel(s) :
– intervention chirurgicale
– greffes
– pontages
– hypertension
– infarctus
– hérédité
– asthme
- – autre…
- Pathologies ou traumatismes membres ou rachis :
Si oui lesquel(s) :
– fractures
– entorses
– luxations
– discopathies
– lombalgie
– sciatique
– claquage
– élongations
– tendinites
– lumbago
- Affections, état ou maladies particulières :
Si oui, lesquel(s) :
Diabète
Insuffisance rénale
Ostéoporose
Cheveux qui tombent
Problèmes de peau
Troubles du sommeil
Cancer
Allergies
Crise d’angoisse
Burn out/dépression
Surpoids
Mémoire
Arthrite
Respiration
Fibromyalgie/ douleur
AVC
Ballonnement/Digestion
Calculs
Cholestérol
Cicatrisation, suivi pré opération :
Coeur :
Crampes
Crohn (maladie de)
Cystite
Foie
Autres :
- Avez-vous des allergies médicamenteuses ou alimentaires ?
- Quelles sont vos coutumes familiales ou religieuses vis-à-vis de l’activité physique et de l’alimentation ?
Quel est votre objectif principal ?
PERTE DE POIDS
AMELIORATION CONDITIONS PHYSIQUES
TONIFICATION RENFORCEMENT MUSCULAIRE
PERFORMANCES SPORTIVES
ENTRETIEN
AUTRE
Merci pour votre participation.
Diana
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