QUESTIONNAIRE SANTE

QUESTIONNAIRE BILAN PREMIER CONTACT

Ce bilan a pour but de mieux vous connaître afin de pouvoir établir avec vous un programme personnalisé.

Répondez en toute transparence et renvoyez ce questionnaire à : revelateursdesens@gmail.com

Identité et mode de vie :

Nom :

Prénom :

Age :

poids :

taille :

hanches :

tour de poignet :

Alimentation

  1. Combien de repas prenez-vous par jour ?
  1. Mangez-vous entre les repas ?
  1. Combien de légumes consommez-vous par jour ?
  1. Combien de fruits consommez-vous par jour ?
  1. Mangez-vous des viandes, si oui les quelles ? combien de fois par semaine ?
  1. Mangez-vous du poisson ? combien de fois par semaine ?
  1. Mangez-vous du fromage ? combien de fois par semaine ?
  1. Quel type de produit laitier, lait ou yaourt mangez-vous ?

Activité physique

  1. Quelles sont vos habitudes de déplacement au quotidien ?
  1. Combien de fois par semaine faites vous de l’activité physique pendant 30 minutes min ?Laquelle ?
  1. Quelles sont vos motivations pour pratiquer une activité physique ?
  1. Aimez-vous faire de l’activité physique ?
  2. Organisez vous votre emploi du temps pour organiser une activité physique ?
  1. Que pensez vous de l’affirmation «  je ne suis pas en forme et je ne sais pas par ou commencer » cela vous ressemble t il ?
  1. Que pensez vous de l’affirmation «  je ne fais pas d’activités physiques par crainte de me blesser » est ce une crainte pour vous ?
  1. Vous hydratez vous suffisamment pendant la journée?
  1. Pour atteindre votre ou vos objectifs, serait vous prêt(e) a suivre un programme adapté et régulier ?

Indications fonctionnelles

  1. Avez-vous des pathologies du système cardio vasculaire et respiratoire ?

Si oui lequel(s) :

– intervention chirurgicale

– greffes

– pontages

– hypertension

– infarctus

– hérédité

– asthme

  • – autre…
  1. Pathologies ou traumatismes membres ou rachis :

Si oui lesquel(s) :

– fractures

– entorses

– luxations

– discopathies

– lombalgie

– sciatique

– claquage

– élongations

– tendinites

– lumbago

  1. Affections, état ou maladies particulières :

Si oui, lesquel(s) :

Diabète

Insuffisance rénale

Ostéoporose

Cheveux qui tombent

Problèmes de peau

Troubles du sommeil

Cancer

Allergies

Crise d’angoisse 

Burn out/dépression 

Surpoids 

Mémoire 

Arthrite 

Respiration 

Fibromyalgie/ douleur 

AVC 

Ballonnement/Digestion 

Calculs 

Cholestérol 

Cicatrisation, suivi pré opération :

Coeur :

Crampes 

Crohn (maladie de)

Cystite 

Foie

Autres :

  1. Avez-vous des allergies médicamenteuses ou alimentaires ?
  1. Quelles sont vos coutumes familiales ou religieuses vis-à-vis de l’activité physique et de l’alimentation ?

Quel est votre objectif principal ?

PERTE DE POIDS

AMELIORATION CONDITIONS PHYSIQUES

TONIFICATION RENFORCEMENT MUSCULAIRE

PERFORMANCES SPORTIVES

ENTRETIEN

AUTRE

Merci pour votre participation.

Diana

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